このフォームは、がん教育プログラムの講師として登録を希望する医学生のためのものです。
    登録後、詳細な研修や活動内容をご案内します。

    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須

    「決まっている」を選択した方は希望日をご記入ください(任意)

    小中高の学校名(都道府県)必須

    送信前にプライバシーポリシー
    を必ずお読みください。

    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、

    Googleのプライバシーポリシー と利用規約 が適用されます。

    内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

    氏名
    大学名・学部
    学年
    性別
    所在地(住所)
    連絡先(電話番号)
    メールアドレス
    これまでの活動経験(自由記入)
    自己PR・応募動機(自由記入)
    希望する活動地域(複数選択可)
    参加可能日
    (決まっている場合の参加希望日):
    特記事項(自由記入)
    小中高の学校名(都道府県)
    小学校:都道府県名:
    中学校:都道府県名:
    高校:都道府県名:
    希望する学校種別(複数選択可)
    質問など(自由記入)

    お問い合わせいただきありがとうございます。

    フォームにご記入いただいたメールアドレス宛に、登録内容の確認メールを送信させていただきました。
    いただきました件につきましては、担当者より後日ご連絡いたします。
    なお、一週間以上経っても連絡が無い場合、メールが届いていない可能性がございます。
    お手数ですが、もう一度お問い合わせいただくか、メールにてご連絡ください。(E-mail:info@ganbyouiku.org)

    PAGE TOP